Fisiología del nacimiento
● Durante el embarazo normal, la mujer presenta un aumento significativo
en su sensibilidad olfatoria (hiperosmiafisiológica), lo cual la prepara
para oler a su hijo tras el parto, elevando los niveles de oxitocina. Ella
reconocerá y adorará ese olor.
● Si se respeta el contacto piel con piel, pasado un tiempo de unos 35
minutos desde el nacimiento el bebé “gateará” sobre la madre buscando
el pecho. La característica que define a los mamíferos es mamma (pecho
en latín).
● Se describió que el estrés al nacer por parto vaginal eleva la
noradrenalina a valores más altos que en cualquier otro momento de la
vida. Este estrés no se considera malo, sino que se trata de un estrés
positivo fundamental para el desarrollo futuro, es de corta duración y
rápidamente amortiguado por el apoyo materno; este apoyo se logra
mediante el contacto piel con piel.
En 1987 A. M. Widströn describió comportamientos
neuroendocrinos altamente conservados, típicos de los
mamíferos, en recién nacidos humanos. Hasta
entonces, nuestra cultura no había permitido que los
recién nacidos permanecieran con sus madres porque
se argumentaba que necesitaban calor, glucosa y otras
medidas de apoyo para superar el estrés del
nacimiento.
A estos comportamientos de los bebés recién nacidos al ser colocados inmediatamente en contacto piel
con piel con su mamá, los denominaron los 9 pasos:
1. Llanto de nacimiento: cuando los pulmones del recién nacido se expanden por primera vez.
2. Relajación: cuando deja de llorar.
3. Despertar: aproximadamente a los 3 minutos de nacer el bebé abre los ojos y mueve la boca.
4. Actividad: alrededor de los 8 minutos mueve la cara de lado a lado contra el pecho de su madre, eleva
el torso, saca la lengua, activa el reflejo de búsqueda y succión y mira a su mamá a los ojos.
5. Descanso: el bebé puede tener períodos de descanso durante la primera hora de vida.
6. Gateo o arrastre: el bebé se mueve como gateando hacia el pecho materno buscando la mama.
7. Familiarización: el bebé, justo después de nacer, recuerda el olor del líquido amniótico, esto lo ayuda a
dirigirse al pecho, que tiene un olor similar; en este momento el olfato es el más importante de sus
sentidos y facilita el vínculo con su mamá.
8. Lactancia o succión: según las experiencias de Winströn aproximadamente una hora después del
nacimiento el recién nacido se prende al pezón con la boca, puede acoplarse y mamar.
9. Sueño: el bebé y a veces también la madre, pueden caer en un sueño de descanso aproximadamente a
la hora y media o dos de nacer.
Los niveles elevados de noradrenalina activan el bulbo
olfatorio, favoreciendo un aprendizaje rápido y robusto del
olor materno, necesario para la unión al pezón y la lactancia.
El bulbo olfatorio se comunica directamente con la amígdala,
identificada como el cerebro emocional; sentir el olor materno
le indica al neonato la seguridad del medioambiente,
llevándolo a una conexión emocional, descripta originalmente
por Bowlby como “vínculo social de apego-cuidado”.
Durante el primer contacto, las madres que amamantan
muestran mayores activaciones en la circunvolución
frontal superior, ínsula, precúneo, cuerpo estriado y
amígdala mientras escuchan el llanto de su bebé.
Las mayores activaciones en la circunvolución frontal
superior y amígdala se asocian con una mayor
sensibilidad materna a los 3-4 meses después del
nacimiento.
La amígdala es considerada el centro para el procesamiento del sistema
emocional, responde tanto a estímulos seguros/positivos como a
inseguros/negativos. Cuando el recién nacido se siente amenazado (no
estando en contacto piel con piel) y no puede evitarlo, llora para que la
madre sea consciente de la amenaza y garantizar la atención inmediata. El
llanto infantil provoca respuestas de circuitos particulares en los cerebros de
la madre y del padre, que los llevan compulsivamente a acercarse y
“rescatar al bebé” brindándole sus primeras experiencias sociales.Si el recién
nacido presiente que la amenaza está más cerca de él que la madre o la
incluye, entra en una fase de “congelación” mediante una activación intensa
del sistema nervioso, se queda quieto y finge estar muerto; si este estado se
prolonga pasa a un estado de disociación, con disminución activa de la
frecuencia cardíaca y de la temperatura, hasta ser rescatado.
La amenaza más severa imaginable para el recién nacido es la ausencia de la
madre, la separación.
Actualmente se sabe que la separación de la madre
es inesperada para el recién nacido, lo inesperado
requiere adaptación, y las adaptaciones en este
momento crucial de la vida tienen un costo muy alto
a largo plazo.
El cuerpo de la madre es quien amortigua las
hormonas del estres del nacimiento.
Acciones sensibles al tiempo: postergarlas hasta la
realización de otras acciones reduce las ventajas de
sus efectos. O por el contrario, realizarlas en el
momento preciso los optimiza. Ellas son el contacto
piel a piel inmediato, prolongado y sin interrupciones
de la madre y su hijo, la ligadura oportuna del cordón
umbilical y el inicio de la lactancia materna.
Acciones no sensibles al tiempo: No menos importantes, pero
ejecutarlas luego de las acciones sensibles al tiempo antes
mencionadas no repercute en los resultados que generan. Algunas
pueden llevarse a cabo en simultáneo con el CoPaP: identificación
del RN y cálculo de la puntuación de Apgar; otras a corto plazo:
cálculo de la edad gestacional, profilaxis oftálmica, profilaxis de la
enfermedad hemorrágica por déficit de vitamina K, prevención de
la onfalitis; otras a mediano plazo: prevención de la Hepatitis B,
examen físico, antropometría.Luego que el RN se mantuvo en
CoPaP con su madre la primera hora de vida, en la que fue
sometido al clampeo oportuno del cordón umbilical y estableció la
lactancia materna, está mejor preparado para tolerar la aplicación
de una serie de acciones que,aunque no sensibles al tiempo, son
muy importantes por sus efectos específicos.
Contacto piel a piel
El contacto piel a piel precoz y prolongado madre e hijo
debe comenzar inmediatamente después de nacer, con
el recién nacido sobre el vientre materno, luego esperar
un tiempo razonable para la ligadura del cordón
umbilical, que junto al inicio de la lactancia son acciones
sensibles al tiempo.
Inicio de la Lactancia materna
Edmon y col. encontraron que la demora en el inicio de la lactancia materna
incrementa la mortalidad infantil. El grupo concluye que la lactancia materna
previene el 16% de las muertes neonatales si se establece el primer día de vida y
el 22% si se establece en la primera hora de vida. (28) Rigard publicó en Lancet
que los niños que permanecen en CoPaP se acoplan en la posición correcta al
pecho materno en el 63%, mientras que en los que fueron separados esto
ocurre en el 22%.
El momento del nacimiento, y no luego, parece ser el indicado para un inicio
exitoso de la lactancia materna, con menos probabilidad de dificultades
posteriores.
Ligadura oportuna del cordón umbilical
Demorar el pinzamiento del cordón umbilical hasta la detención de los
latidos en alrededor de uno a dos minutos mejora la condición
hematológica y los depósitos de hierro.
Como demostró el grupo de estudio del Ceriani y cols la ligadura
demorada del cordón mejora el hematocrito dentro de rangos
fisiológicos, sin impacto significativo sobre el nivel de bilirrubina, la
viscosidad sanguínea, la aparición de taquipnea o el síndrome de
dificultad respiratoria.
Es un método fisiológico y sin costo para prevenir la anemia en los
primeros 3 meses de vida y de enriquecer los depósitos de hierro y
ferritina hasta los seis meses. Por este motivo constituye una conducta
con efectos a largo plazo en la infancia.
MICROBIOTA
● La fisiología normal al nacer también incluye la adquisición de
un microbioma saludable. El microbioma desempeña un papel
esencial en la salud humana y su ensamblaje está determinado
por los intercambios de microbiota entre la madre y su hijo.
● Se construye a partir del nacimiento
● parto vaginal y cesárea
● lactancia materna iguala microbiota a los 6 meses de vida
PRESENCIA DEL PADRE
Erlandsson y colaboradores llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado con
veintinueve díadas padre-hijo cuyos bebés fueron asignados al azar para estar piel
con piel con su padre, o al lado de su padre en una cuna. Encontraron que los
recién nacidos del grupo piel con piel se consolaron, dejaron de llorar, se
tranquilizaron y llegaron a un estado de sueño antes que los niños del grupo de la
cuna. Además,observaron que el padre puede facilitar el desarrollo de
comportamientos prealimenticios del bebé.
Esto demuestra que, de ocurrir la separación entre la madre y el bebé, debe
considerarse al padre como el cuidador principal.
● El contacto piel con piel y la separación cero es el requisito esencial
para obtener un equilibrio fisiológico y minimizar los efectos del
estrés.
● Se reconoce a la madre como el medio ambiente natural del recién
nacido.
● Permite la regulación de la oxigenación y la termorregulación
previniendo la hipotermia.
● Reduce los niveles de cortisol, causante de estrés tóxico para el bebé.
● Estimula el establecimiento de la lactancia materna.
● Disminuye el riesgo de maltrato infantil, al establecer un apego
temprano.
● Facilita un buen inicio del vínculo afectivo entre ambos.
● Disminuye la presencia de síntomas depresivos post parto y fortalece
la autoestima de la madre.
HORA DE HORA U HORA SAGRADA.
Objetivos generales
● Realizar la Hora de Oro
Objetivos específicos
● Contacto piel con piel
● Puesta al pecho precoz
● Clampeo tardío u oportuno del cordón umbilical
● Construcción de microbiota
● Separación cero entre madre y Recién nacido
Que es necesario
● Capital Humano
● Tiempo
● Compresas
● Manta traída de casa
● Materiales para profilaxis del recién nacido
● Materiales para antropometría
● Se realizará una consulta prenatal con el servicio de
neonatología para conversar sobre los beneficios de la hora de
oro y el protocolo de su implementación.
● Presentación de el o la profesional que acompañará a la familia
en dicho momento.
● Al iniciar el trabajo de parto se informará de forma telefónica al
profesional para organizar su ingreso a la institución en el
momento previo al nacimiento.
● Se acompañará durante el parto a la persona gestante.
● Durante el nacimiento se realizarán las tres acciones
fundamentales de la Hora de Oro, teniendo en cuenta que el RN
sea vigoroso (adecuada FC, Buen tono y esfuerzo respiratorio):
1.Clampeo tardío u oportuno del cordón umbilical.
Llámese clampeo oportuno cuando el cordón
deja de latir y clampeo tardío al menos un minuto
luego del nacimiento y en prematurez al menos
30 segundos del nacimiento. Previo al clampeo del
cordón se realizará la identificación del recién
nacido. Se colocará clamp realizando contacto
piel con piel.
2.Contacto piel con piel entre recién nacido y su
madre. Se realizará el secado y la estimulación del
recién nacido sobre el vientre de su madre, luego se
cambiarán las compresas por compresas secas y
tibias. Se colocaran mantas traidas de la casa. Se
puede colocar pañal y gorro. De ser posible se
realizará por parte del profesional la identificación de
las nueve etapas del nacimiento acompañando el
momento oportuno para la puesta al pecho precoz sin
forzar dicha situación. se colocará clamp y se
realizará Apgar y cálculo de edad gestacional. De no
ser posible se realizará puesta al pecho precoz
3.Puesta al pecho precoz.
4. Según disponibilidad de sala de parto se realizará
el acompañamiento durante una hora en dicho lugar
o se acompañará a la familia a la habitación para
continuar el acompañamiento allí.
5. Se realizará la administración de vitamina K y
primera dosis de vacuna anti hepatitis B luego de la
puesta al pecho e idealmente cuando el bebé esté
mamando. Se puede realizar tanto en sala de parto
como en la habitación de la institución.
6. Se realizará antropometría del RN, colocación de ungüento
oftálmico y vestimenta del RN en la habitación, luego de esperar
la Hora de Oro.
7. En caso de que el Recién nacido no se presente vigoroso al
nacer, se realizará separación de su madre y se iniciarán las
maniobras de reanimación necesarias para restablecer la
adaptación a la vida extrauterina, en el caso de recuperarse se
iniciaran las tres acciones de la Hora de Oro.
8. En el caso que la madre no se encuentre disponible para
realizar la Hora de Oro, se podrá realizar el contacto piel con
piel del recién nacido en la habitación con su padre o
acompañante.
PREMATUREZ TARDÍA
Se denomina prematuro tardío a aquel recién nacido entre 34 y 36
semanas de edad gestacional. Se realizará clampeo tardío de 30
segundos.
En el caso de 34 semanas se realizará internación en sala de
neonatología, previo contacto piel con piel y puesta al pecho precoz por
más que el recién nacido no logre realizar succiones efectivas. Mínimo de
15 minutos.
RN de 35 semanas de EG, clampeo tardío de 30 segundos, contacto piel
con piel y puesta al pecho precoz, según evaluación se interna en sala
de neonatología.
RN de 36 semanas de EG, clampeo tardío de 30 segundos, contacto piel
con piel, se realiza hora de oro en sala de partos o habitación.
PROTOCOLO DE MANEJO DE NACIMIENTOS POR CESÁREA
Preparación para la Intervención:
• Se colocará el arco de separación de forma que quede
espacio suficiente para que la madre pueda acoger al niño
durante la intervención.
• Se monitoriza a la madre de forma que los electrodos
dejen libre el tórax (en los hombros o en la espalda) para
que no molesten al bebé cuando se coloque piel con piel y
tampoco haya interferencias y el anestesiólogo pueda
controlar la evolución durante la intervención. Se colocará
el manguito de tensión y el oxímetro de pulso.
Tras el nacimiento, lo ideal es que el bebé se coloque directamente
sobre el pecho de la madre, pero es posible que se produzca una
mala transición entre la vida uterina-extrauterina más lenta. En
este caso, se llevará al recién nacido a la sala de recepción hasta
lograr una buena adaptación extrauterina. Una vez que se
comprueba que el estado del recién nacido es adecuado, se puede
iniciar el CPP. Se coloca al recién nacido desnudo, salvo el pañal
(opcional) y el gorro, encima del pecho de la madre y se cubre con
paños calientes. La mejor forma es cruzarlo ligeramente entre los
pechos para que así no se resbale hacia el cuello de la madre. Se
soltarán los brazos de la madre facilitando que pueda abrazar a
su hijo.
El contacto se puede mantener todo el tiempo de la
intervención si esto es posible o interrumpirlo si hay algún
problema o si la madre lo desea. De forma ideal es
conveniente asegurar un contacto mínimo de 15 minutos.
En cualquier caso, si la situación materna o neonatal deja de ser la
idónea, se volverá al manejo habitual, con separación entre madre
e hijo para una adecuada valoración y tratamiento por el equipo
médico (neonatólogo, anestesiólogo, obstetra) hasta que ambos
recuperen las condiciones clínicas adecuadas. De esta forma, la
decisión última de la realización de CPP en la cesárea dependerá
de la valoración conjunta de madre e hijo por los médicos
presentes.
Fuente: Equipo de Neonatología Clínica 25 de Mayo Mar del Plata
Dra. Martina Cisneros
Dr. Hugo Pedraza
Dr. Germán Rugero